miejscowość, data ……………………,………………….

Oświadczenie dla kandydata ubiegającego się o zatrudnienie 

imię i nazwisko kandydata …………………..…………………………………………………..……………………………………………….

Oświadczenia:
I.	Oświadczam, że............................................ pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych zgodnie z art. 6 ust. 1 pkt. 2 ustawy o pracownikach samorządowych z dnia 21 listopada 2008 r.

...............................................................................
                                 własnoręczny podpis

II.	Oświadczam, że............................................ skazany/skazana prawomocnym wyrokiem sądu za umyślne przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe zgodnie z art. 6 ust. 3 pkt. 2 ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o pracownikach samorządowych. 

  .............................................................................
                                  własnoręczny podpis

III.	Oświadczam, że cieszę się nieposzlakowaną opinią zgodnie z art. 6 ust. 3 pkt. 3 ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o pracownikach samorządowych.

..................................................................
        własnoręczny podpis

Należy uzupełnić w przypadku aplikowania na kierowniczego stanowiska urzędniczego:
IV.	Oświadczam, że3..……………………………………… karą zakazu pełnienia funkcji związanych 
z dysponowaniem środkami publicznymi.

..................................................................
                        własnoręczny podpis